【法规名称】
【颁布部门】 中华人民共和国海事局
【颁布时间】 2010-05-05
【实施时间】 2010-05-05
【效力属性】 有效
【法规编号】 476194 什么是编号？
【正 文】
第56页 中国海事局关于深化海事行政执法政务公开工作的意见(二)
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[接上页] 5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 六、《船舶垃圾管理计划》申请： 1、《船舶垃圾管理计划》（一式三份） □ 2、船舶国籍证书及其复印件□ 3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 七、《船舶污染物接收证明》申请： 1、接收单位出具的载明接收船舶污染物的种类、数量、时间、地点、接收方法等内容的单据 □ 2、经核准的船舶排放污染物作业申请书□ 3、《油类记录簿》等 □ 4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 备注：船舶申请应在船舶名称上加盖船章，船公司申请应在申请单位上加盖单位公章。 船员注册申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式：NO：________________ 姓名 汉语拼音 性别 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 身份证号码 出生日期 年月日 国籍 出生地点 文化程度 申请单位 单位电话 住 所 联 系 人 联系电话 初次注册日期 注册类别 □内河□国内海船□国际海船 注册形式 □初次注册□注册变更□注销注册 服务簿 签发形式 □注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办 原服务簿印刷号 船员信息变更情况 □住所□联系人□联系电话 旧版服务簿号码 服务资历 船 名 职 务 船舶或主机种类 航区 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 船舶所有人 培训考试情况 海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号 签发机关 签发日期 内河基本安全培训合格证印刷号 签发机关 签发日期 船员专业外语考试合格证明编号 签发机关 签发日期 附送材料： 1、有效身份证件及其复印件 ￡ 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 ￡ 3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件 ￡ 4、《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》￡ 5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等） ￡ 6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件 ￡ 7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） ￡ 声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。 申请人（个人）：（签名） 单位经办人： （盖章） 年月日 海员体格检查表 MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS 检 查 日 期：年月 日体检医院盖章： 姓名 Name 性别 Sex 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 出生日期 Date of birth 出生地点 Place of birth 工作单位 Name of shipowner 职务 Post 以下均由检查医师填写，涂改无效 The following items to be filled by doctors，noalternation. 1.五官系统（eyes，ears ability of speech） 医师签名（Signanture of doctor） 电测听力： 左右 裸眼视力： 左右 辩色力 自然听力： 左右 矫正视力： 左右 暗适应 视野：水平度/垂直 度 立体视觉 “ 其它眼疾 语言能力： 2.外科（Surgical deparment） 医师签名（Sinature of doctor）： 身高 体重 皮肤 脊柱 四肢 其他： 3.呼吸系统（respiratory system） 医师签名（Sinature of doctor） 呼吸音 胸部X透视 职业禁忌症： 4.消化系统（digestive system） 医师签名（（Signanture of doctor） 肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺B型超声波检查： 职业禁忌症： 5.心血管系统（heart and blood system） 医师签名（（Signanture of doctor） 血压：/ Kpa（_ /mmHg） 心率 次/分钟 心电图 职业禁忌症： 6.沁尿生殖系统（urinary & genital system） 医师签名（（Signanture of doctor） 职业禁忌症： 7.神经、精神系统（nervers & mental system） 医师签名（（Signanture of doctor） 职业禁忌症： 化 验 检 查 肝功能 表面抗原 尿常规 血常规 大便细菌培养 既往病史（各科医师均可询问并签名）： 血型 医师结论： 医生签名： 注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。 2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。 3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。 4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。 内河船员体格检查表 体检日期： 年月日体检医院：（公章） |
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