【法规名称】
【颁布部门】 中华人民共和国海事局
【颁布时间】 2010-05-05
【实施时间】 2010-05-05
【效力属性】 有效
【法规编号】 476194 什么是编号？
【正 文】
第60页 中国海事局关于深化海事行政执法政务公开工作的意见(二)
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[接上页] 引航员任职资格证书申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式：NO：________________ 姓名 汉语拼音 性别 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 身份证号码 出生日期 年 月 日 出生地点 文化程度 申请单位 专业学历 /适任培训 院校名称： ；专业： ； 毕业证编号： ；毕业日期： 现持 适任证书 类别： ；等级： ；职务： ；号码：：签发日期： （GMDSS适任证书）职务： ；号码： ；签发日期： 申请 适任证书 类别： ；等级： ；职务： ； 取消限制项目： 专业、特殊 培训情况 （合格证号） 合格证 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 合格证 A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 最近三年 引领资历 任职日期 主要引领区域 主要引领船舶种类 自 年月日至 年月日 自 年月日至 年月日 自 年月日至 年月日 自 年月日至 年月日 自 年月日至 年月日 附送材料： 1、《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》□ 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □ 3、《引航员服务簿》或引航资历证明及其复印件□ 4、《引航员适任证书》及其复印件（如需）□ 5、《海船船员适任证书》或《内河船舶船员适任证书》及其复印件（必要时）□ 6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时） □ 7、相应的海船船员专业培训合格证及其复印件（必要时） □ 8、其它有关材料及其复印件（如理论考试合格证、实习报告、遗失公告或毁损报告、成绩通知单等） □ 9、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。 申请人（个人）：（签名） 单位经办人： （盖章） 年月日 联系人 联系电话 联系地址 船员服务机构申请表 单位（机构）名称 单位（机构）性质 工商注册地 工商注册号 经营范围 注册资金 法人代表 联系人 联系电话 单位地址 申请船员服务机构类别 □内河船舶□乙级海船□甲级海船 船员服务专职管理和专职业务人员情况 办公场所及设备情况 公司规章制度建立情况 其他需说明的情况 附送材料： 1、企业法人营业执照复印件□ 2、专职管理人员的船员适任证书复印件或者相关证明材料□ 3、拟设立机构的人员组成、职责等情况的说明材料□ 4、船员服务相关管理制度文件： （1）船员服务质量管理制度□ （2）人员和资源保障制度□ （3）教育培训制度□ （4）应急处理制度□ （5）服务业务报告制度等船员服务管理制度□ 5、为国内沿海船舶提供配员的证明材料（仅适用甲级海船船员服务机构申请人）□ 6、其他相关证明材料（如：仅适用甲级海船船员服务机构申请人的最近3年来为外国籍船舶提供配员的证明材料、专职管理人员和专职业务人员与单位签订的劳动合同复印件、固定办公场所的房屋所有权登记或租赁登记证书复印件等） □ 7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 公司声明： 本公司对以上填写内容和下列提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。 单位法人： （签名）：申请机构：（公章） 年月日 船员培训机构资质审批申请表 机构各称 法定代表人 注册资金 负责人姓名 培训业务 教师人数 机构地址 邮编 联系人 联系方式 上级管理部门 分支机构设置 附送材料 1、培训机构的法人代码证□ 2、培训场地、设施、设备的情况说明□ 3、教学人员的学历、专业、职称、教学经历、船上服务资历、所持证书等情况说明及证明材料 □ 4、管理人员的情况说明□ 5、法规、技术资料的配备情况说明□ 6、船员培训管理制度、安全防护制度□ 7、船员培训质量控制体系文件□ 8、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 9、其它有关材料及其复印件（如所申请开展的船员培训项目、规模的可行性评估报告等） □ 10、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。 |
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