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　　附送以下单证、资料：
　　
　　The following document（s） and information are submitted in addition：
　　
　　船长/申报人员：船舶/代理人（盖章）
　　
　　Master/declarer： Ship / Agent （Seal）
　　
　　船长证书编号/申报人员培训备案编号：日期：
　　
　　Certiticate No： Date：
　　
　　
　　
　　主管机关签证栏
　　
　　Remarks by the Administration
　　
　　
　　
　　紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
　　
　　Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
　　
　　此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
　　
　　This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
　　
　　污染危害性货物安全适运申报单
　　
　　Declaration on Safety and Fitness of HazardousGoods
　　
　　（包装/固体散装污染危害性货物）
　　
　　（Packaged /Solid in Bulk）
　　
　　
　　
　　
　　
　　发货人：
　　
　　Shipper：
　　
　　收货人：
　　
　　Consignee：
　　
　　承运人
　　
　　Carrier
　　
　　
　　
　　船名和航次：
　　
　　Ship’s name & Voyage NO. ：
　　
　　装卸港：
　　
　　PortofLoading：
　　
　　卸货港：
　　
　　Port of Discharging ：
　　
　　
　　
　　货物标记和编号，如适用，组件的识别符号或登记号：
　　
　　Marks & Nos， of the Goods， if applicable， identification or registration number（s） Of the unit
　　
　　正确运输名称*、危险类别、危规编号；包装类**、包件的种类和数量、闪点℃（闪杯）**、控制及应急温度**、货物为海洋污染物**、应急措施编号和医疗急救指南表号***
　　
　　Proper shipping name*，IMO hazard class/ division， UN number， packaging group**， number and kind of packages， flash point （℃c.c.），control and emergency temperature**， identification of the goods as MARINE POLLUTANT**， Ems No. andMFAG Table No.***
　　
　　总重（kg）
　　
　　净重/净量
　　
　　Total weight （kg）
　　
　　Net weight （kg）
　　
　　交付装运货物的形式：
　　
　　Goods delived as ：
　　
　　□ 杂货
　　
　　Break bulk cargo
　　
　　□ 成组件
　　
　　Unitized cargo box
　　
　　□ 散货包装
　　
　　Bulk packages
　　
　　□散装固体
　　
　　Solid in bulk
　　
　　组件类型：
　　
　　Type of unit ：
　　
　　□集装箱
　　
　　Container
　　
　　□车辆
　　
　　Vehicle
　　
　　□罐柜
　　
　　Portable tank
　　
　　□开敞式
　　
　　Open
　　
　　□封闭式
　　
　　Close
　　
　　如适合，
　　
　　在方框内划“×”
　　
　　Inset“×”in appropriate box
　　
　　
　　
　　*仅使用专利商标/商品名称是不够的，如适合：（1）应在品名前加“废弃物”；（2）“空的未经清洁含有残余物－上一次盛装物”；（3）“限量”**如需要，见《国际危规》第2卷第3.4.6 款***需要时
　　
　　*Proprietary/trade names alone are not sufficient. If applicable ：（1）the world “WASTE” should proceed name；（2）”EMPTY/UNCLEANED” or “RESIDUE-LAST CONTAINED”；（3）”LIMITED QUANTITY”the should be added.**When required in item 3.4.6，volume 2 of the IMDG Code；***When required
　　
　　
　　
　　附送以下单证、资料：
　　
　　The following documents（s） and information are submitted：
　　
　　在某种情况下，需提供特殊资料证书，详见《国际危规》第1卷第5.4.4节。
　　
　　In certain circumstances special information certificates are required， see paragraph 5.4.4，volume 1 of IMDG Code.
　　
　　
　　
　　兹声明：
　　
　　上述拟交付船舶装运的污染危害性货物已按规定全部并准确地填写了正确运输名称、危规编号、分类、危险性和应急措施，需附单证齐全。包装污染危害性货物，包装正确、质量完好；标记、标志/标牌正确、耐久。以上申报准确无误。
　　
　　Declaration：
　　
　　 I hereby declare that the contents of this declaration are fully and accurately described above by the proper shipping name， UN No.， Class and EmS No. The goods are properly packaged， marked， labeled/ placarded and are in all respects in good condition for transport by sea.
　　
　　申报人员姓名：申报单位签章
　　
　　Declarer（signature）： Seal of Declaration Unit
　　
　　申报人员培训备案编号：年月日
　　
　　No.： YearMonth Date
　　
　　主管机关签注栏：
　　
　　Remarks by the Administration：
　　
　　
　　
　　紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
　　
　　Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
　　
　　此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。
　　
　　This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and the ship respectively.
　　
　　污染危害性货物安全适运申报单
　　
　　Declaration on Safety and Fitness of HazardousGoods
　　
　　（散装液体物质）
　　
　　（Bulk Liquids）
　　
　　
　　
　　
　　
　　发货人（名称、地址）：
　　
　　Shipper （ name，address ）：
　　
　　承运人名称（或其代理人）：
　　
　　Carrier（ or its agent）：
　　
　　
　　
　　货物种类（在相应的方框内填上“×”）
　　
　　Kinds of goods （ Insert “×”in appropriate box ）：
　　
　　□散化 □液化气□散装油类
　　
　　Bulk chemical Liquefied gas Bulk oil
　　
　　船名和航次：
　　
　　Ship’s name & Voyage NO. ：
　　
　　
　　
　　装卸港：
　　
　　PortofLoading：
　　
　　卸货港：

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