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　　Port of Discharging ：
　　
　　
　　
　　正确运输名称※；污染物类别；危规编号；数量；闪点（闭杯）；可燃上下限；自燃温度；沸点；液体相对密度；蒸气密度；蒸气压力（20℃/37.8℃）；水中溶解度；粘度；酸度；TLV （ppm），LC50；LC50（口服/皮肤）；导电率（ps/m）；液化温度和压力
　　
　　Proper Shipping Name※；IMO pollution Category； UN No； Quantity； Fiash Point（closed cup）；Flammability Limits； Autoignition Temperature； Boiling Point； Relative Density of Liquid； Vapour Pressure； Solubility in Water； Viscosity； Acidity； TLV（ppm）；LC50；LD50（oral/skin）；Conductivity（ps/m）；Temperature & Pressure of Liquefaction
　　
　　注：以上货物特性根据货物种类填写合适项目。
　　
　　Remarks ： Please fill in the proper columns with cargo properties ※不能仅使用贸易或专利名称
　　
　　 According to the cargo classification.Proprietary / trade names alone are not sufficient.
　　
　　
　　
　　附加资料：
　　
　　Additional information：
　　
　　
　　
　　货物反应性：
　　
　　Reactivity of the cargo ：
　　
　　
　　
　　应急措施（溢漏需采取的措施、有效灭火剂、其它应急措施）：
　　
　　Emergency measures （The measures taken for spill， effective fire extinguishing agent and other emergency measures）：
　　
　　
　　
　　人员防护：
　　
　　Personnel Protection：
　　
　　
　　
　　声明：
　　
　　已按规定全部并准确地填写了上述拟交付船舶载运的污染危害性货物的正确运输名称、危规编号、危险特性等应申报事项、货物在各方面均符合安全适运条件。以上申报准确无误。
　　
　　Declaration：
　　
　　I hereby declare that the declaration is fully and accurately dexcribed above by the proper shipping name， UN No.， hazards property， etc. The goods is in all respects in good condition for transport by sea.
　　
　　申报员姓名：申报单位名称（签章）
　　
　　Declarer（signature）： Name of Declare Unit （seal ）]
　　
　　申报人员培训编号：填报日期：
　　
　　No.：Applying Date：
　　
　　主管机关签注栏：
　　
　　Remarks by the Administration：
　　
　　
　　
　　紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
　　
　　Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
　　
　　此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。
　　
　　This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and the ship respectively.
　　
　　船舶载运污染危害性货物申报单
　　
　　Declaration Form HazardousGoodsCarried By Ship
　　
　　（包装/固体散装污染危害性货物）
　　
　　（Packaged / Solid in Bulk）
　　
　　船名：航次：进港始发港：抵港时间：
　　
　　Ship’s name： Voyage No： ArrivalPort of Departure： Time of Arrival：
　　
　　国籍：经营人：出港作业泊位：装货时间：
　　
　　Nationality：Manager：Departure Berth： Time of Loading：
　　
　　
　　
　　
　　
　　货物正确运输名称
　　
　　Proper Shipping Name of the Goods
　　
　　类别/性质
　　
　　Class/Property
　　
　　危规编号
　　
　　UN No.
　　
　　装运形式
　　
　　Means of Transport
　　
　　件数
　　
　　Number of Packages
　　
　　总重量
　　
　　Weight in Total
　　
　　卸货港
　　
　　Port of Discharging
　　
　　装载位置
　　
　　Location of Stowage
　　
　　备注
　　
　　Remarks
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　兹声明根据船舶装载污染危害性货物安全和防污染规定，本轮具备装载上述货物的适装条件，货物配装符合要求，货物资料齐全。申报内容正确无误。
　　
　　I hereby declare that ， in accordance with the provisions of the safe transportation of dangerous goods by ships and pollution prevention ， the ship has met the requirements of fitness for carrying the above declared goods ； Cargo stowage is properly planned according to the requirements ； The documentation of the cargo is complete and the contents of the declaration are true and correct.
　　
　　附送以下单证、资料：
　　
　　The following documents and information are submitted in addition.
　　
　　船长/申报人员：船舶/代理人（盖章）
　　
　　Master/declarer： Ship / Agent （Seal）：
　　
　　船长证书编号/申报人员培训备案编号：日期：
　　
　　Certificate No：Date：
　　
　　
　　
　　主管机关签证栏
　　
　　Remarks by the Administration
　　
　　
　　
　　紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
　　
　　Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
　　
　　此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
　　
　　This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
　　
　　船舶载运污染危害性货物申报单
　　
　　Declaration Form For HazardousGoodsCarried By Ships
　　
　　（散装液体物质）
　　
　　（Bulk Liquids）
　　
　　船名：国籍：进港始发港：抵港时间：
　　
　　Ship’s name：Nationality： Berthing Port of Departure： Time of Arrival：
　　
　　所有人：航次：出港作业泊位：装货时间：
　　
　　Owner： Voyage No. DepartureBerth： Time of Loading：

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