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　　disposal of tank washing water/ water containing harmful substances/mixtures into port reception facilities， estimated quantity tons （M3）
　　
　　
　　
　　
　　
　　兹声明本轮装载货物安全与防污染证书及文书齐备，船舶构造、设备与布置具备装载上述货物的适装条件并情况正常，货物资料齐全，申报内容正确无误。
　　
　　This is to declare that this ship’s certificates concerning safe transportation and pollution Prevention are all valid and complete； the ship’s construction， equipment and arrangements are in good condition and meet the requirements of fitness for carrying the above declared goods； the documentation of goods is complete and the declaration is ture and correct.
　　
　　附送以下单证、资料：
　　
　　The following document（s） and information are submitted in addition：
　　
　　船长/申报人员：船舶/代理人（盖章）
　　
　　Master/declarer： Ship / Agent （Seal）
　　
　　船长证书编号/申报人员培训备案编号：日期：
　　
　　Certiticate No： Date：
　　
　　
　　
　　主管机关签证栏
　　
　　Remarks by the Administration
　　
　　
　　
　　紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
　　
　　Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
　　
　　此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
　　
　　This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
　　
　　液货船水上过驳作业申请书
　　
　　
　　
　　
　　
　　申请人
　　
　　
　　
　　代理人
　　
　　
　　
　　
　　
　　作业船舶名称
　　
　　
　　
　　国籍
　　
　　
　　
　　
　　
　　联系电话
　　
　　
　　
　　联系人
　　
　　
　　
　　
　　
　　申
　　
　　
　　
　　
　　
　　请
　　
　　过驳
　　
　　种类
　　
　　单航次过驳 □
　　
　　特定水域多航次过驳 □
　　
　　
　　
　　附
　　
　　
　　
　　送
　　
　　
　　
　　材
　　
　　
　　
　　料
　　
　　
　　
　　1、拟过驳作业点水域概况和环境状况可行性论证材料□
　　
　　2、拟进行过驳作业的船舶（卸、装载船舶）资料，包括国籍证书、
　　
　　防止油污证书、适装证书、保险文书和最近一次安检报告及其复印件 □
　　
　　3、过驳作业所需配备的有关设备、器材的清单和辅助船资料，按规
　　
　　定需经检验的设备需提交有关检验证明及其复印件 □
　　
　　4、水上储库具备的靠泊船型和尺度□
　　
　　5、过驳作业方案、已制定保障措施和应急预案的证明材料，包括经
　　
　　论证的限制作业的条件 □
　　
　　6、过驳水域通航环境安全评估报告（适用于特定水域多航次过驳作
　　
　　业） □
　　
　　7、拟设置助航标志的方案（必要时）□
　　
　　8、过驳船舶油污损害险证明；特定水域多航次过驳还应提交船东责
　　
　　任保障与赔偿责任险证明及其复印件 □
　　
　　9、参与过驳人员的培训证明及其复印件□
　　
　　10、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
　　
　　
　　
　　船舶防污文书申请书
　　
　　年月日
　　
　　
　　
　　
　　
　　船舶名称
　　
　　
　　
　　申请单位
　　
　　
　　
　　
　　
　　单位邮编
　　
　　
　　
　　单位地址
　　
　　
　　
　　
　　
　　联系人
　　
　　
　　
　　联系电话
　　
　　
　　
　　
　　
　　申请证书（文书）名称
　　
　　《船上油污应急计划》□
　　
　　《船上（海洋）污染应急计划》□
　　
　　《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》□
　　
　　《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》□
　　
　　《程序与布置手册》□
　　
　　《船舶垃圾管理计划》□
　　
　　《船舶污染物接收证明》□
　　
　　
　　
　　附送材料
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　一、《船上油污应急计划》申请：
　　
　　1、船舶国籍证书及其复印件□
　　
　　2、《船上油污应急计划》文本（一式三份） □
　　
　　3、（国际）防止油污证书及其复印件 □
　　
　　4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□
　　
　　二、《船上（海洋）污染应急计划》申请：
　　
　　1、《船上海洋污染应急计划》及所附材料（一式三份），其中至少有一份证书、图表是原件；或清晰复印件 □
　　
　　2、船舶国籍证书及其复印件□
　　
　　3、国际防止油污证书及其复印件□
　　
　　4、（国际）散装运输危险化学品适装证书或（国际）防止散装运输有毒液体物质污染证书及其复印件 □
　　
　　5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□
　　
　　三、《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请：
　　
　　1、油污和其他保赔责任险或其他财务保证有效单据□
　　
　　2、船舶国籍证书及其复印件□
　　
　　3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□
　　
　　四、《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请：
　　
　　1、燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证有效单据□
　　
　　2、船舶国籍证书及其复印件□
　　
　　3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□
　　
　　五、《程序与布置手册》申请：
　　
　　1、船舶国籍证书及其复印件□
　　
　　2、《程序与布置手册》（一式两份）□
　　
　　3、（国际）散装运输危险化学品适装证书或（国际）防止散装运输有毒液体物质污染证书及其复印件 □
　　
　　4、《船上有毒液体物质海洋污染应急计划》或《船上海洋污染应急计划》 □

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